ANEXO RP-12 - REPASSES AO TERCEIRO SETOR DEMONSTRATIVO INTEGRAL DAS RECEITAS E DESPESAS TERMO DE CONVÊNIO ÓRGÃO PÚBLICO: PREFEITURA MUNICIPAL DE FRANCA CONVÊNIADA: FUNDACAO ESPIRITA ALLAN KARDEC CNPJ: 47.957.667/0001-40 ENDEREÇO E CEP: "Rua José Marques Garcia, 675 - Cidade Nova - CEP: 14.401-080" RESPONSÁVEL(IS) PELA CONVENIADA: Mário Arias Martinez CPF: 084.167.358-67 OBJETO: "Este Termo de Convenio tem por objeto implantar, instalar, manter, gerir e administrar sob o acompanhamento da Secretaria Municipal de Saúde a Unidade CAPS AD lll - 24 horas, destinado para o atendimento a pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de álcool, crack e outras drogas, associado ou não a transtornos mentais, previamente avaliados e encaminhados pela Secretaria Municipal de Saúde, nos termos da Portaria n° 130 de 26 de janeiro de 2012, em regime de mutua cooperação, de parceria destinada a consecução de finalidades de interesse público e reciproco, mediante o repasse de aporte financeiro para custeio de unidades de saúde conforme Plano de Trabalho." EXERCÍCIO: 2020 ORIGEM DOS RECURSOS (1): FEDERAL 05-300-5123 DOCUMENTO DATA VIGÊNCIA VALOR - R$ Termo de Convênio nº 0012/2020 6/9/2020 09/06/2020 A 08/06/2021 "2,944,781.31 " Aditamento nº Aditamento nº Aditamento nº Aditamento nº DEMONSTRATIVO DOS RECURSOS DISPONÍVEIS NO EXERCÍCIO DATA PREVISTA PARA O REPASSE (2) VALORES PREVISTOS (R$) DATA DO REPASSE NÚMERO DO DOCUMENTO DE CRÉDITO VALORES REPASSADOS (R$) 8/6/2020 "122,699.22 " 9/15/2020 "122,700.00 " 10/15/2020 "122,700.00 " 11/16/2020 "122,700.00 " 12/15/2020 "122,700.00 " (A) SALDO DO EXERCÍCIO ANTERIOR - (B) REPASSES PÚBLICOS NO EXERCÍCIO "613,499.22 " (C) RECEITAS COM APLICAÇÕES FINANCEIRAS DOS REPASSES PÚBLICOS 236.35 (D) OUTRAS RECEITAS DECORRENTES DA EXECUÇÃO DO AJUSTE (3) (E) TOTAL DE RECURSOS PÚBLICOS (A + B+ C + D) "613,735.57 " (F) RECURSOS PRÓPRIOS DA ENTIDADE PARCEIRA - (G) TOTAL DE RECURSOS DISPONÍVEIS NO EXERCÍCIO (E + F) "613,735.57 " "(1) Verba: Federal, Estadual ou Municipal, devendo ser elaborado um anexo para cada fonte de recurso." (2) Incluir valores previstos no exercício anterior e repassados neste exercício. "(3) Receitas com estacionamento, aluguéis, entre outras." "O(s) signatário(s), na qualidade de representante(s) da entidade FUNDACAO ESPIRITA ALLAN KARDEC vem indicar, na forma abaixo detalhada, as despesas incorridas e pagas no exercício/2020 bem como as despesas a pagar no exercício seguinte." DEMONSTRATIVO DAS DESPESAS INCORRIDAS NO EXERCÍCIO ORIGEM DOS RECURSOS (4): FEDERAL CATEGORIA OU FINALIDADE DA DESPESA (8) "DESPESAS CONTABILIZADAS NESTE EXERCÍCIO (R$)" "DESPESAS CONTABILIZADAS EM EXERCÍCIOS ANTERIORES E PAGAS NESTE EXERCÍCIO (R$) (H)" "DESPESAS CONTABILIZADAS NESTE EXERCÍCIO E PAGAS NESTE EXERCÍCIO (R$) (I)" "TOTAL DE DESPESAS PAGAS NESTE EXERCÍCIO (R$) (J= H + I)" DESPESAS CONTABILIZADAS NESTE EXERCÍCIO A PAGAR EM EXERCÍCIOS SEGUINTES (R$) Recursos humanos (5) "607,305.22 " - "607,305.22 " "607,305.22 " - Recursos humanos (6) - - - - - Medicamentos - - - - - Material médico e hospitalar (*) - - - - - Gêneros alimentícios - - - - - Outros materiais de consumo - - - - - Serviços médicos (*) - - - - - Outros serviços de terceiros - - - - - Locação de imóveis - - - - - Locações diversas - - - - - Utilidades públicas (7) - - - - - Combustível - - - - - Bens e materiais permanentes - - - - - Obras - - - - - Despesas Financeiras e Bancarias - - - - - Outras despesas - - - - - TOTAL "607,305.22 " - "607,305.22 " "607,305.22 " - "(4) Verba: Federal, Estadual, Municipal e Recursos Próprios, devendo ser elaborado um anexo para cada fonte de recurso." "(5) Salários, encargos e benefícios." (6) Autônomos e pessoa jurídica. "(7) Energia elétrica, água e esgoto, gás, telefone e internet." "(8) No rol exemplificativo incluir também as aquisições e os compromissos assumidos que não são classificados contabilmente como DESPESAS, como, por exemplo, aquisição de bens permanentes." "(9) Quando a diferença entre a Coluna DESPESAS CONTABILIZADAS NESTE EXERCÍCIO e a Coluna DESPESAS CONTABILIZADAS NESTE EXERCÍCIO E PAGAS NESTE EXERCÍCIO for decorrente de descontos obtidos ou pagamento de multa por atraso, o resultado não deve aparecer na coluna DESPESAS CONTABILIZADAS NESTE EXERCÍCIO A PAGAR EM EXERCÍCIOS SEGUINTES, uma vez que tais descontos ou multas são contabilizados em contas de receitas ou despesas. Assim sendo deverá se indicado como nota de rodapé os valores e as respectivas contas de receitas e despesas." (*) Apenas para entidades da área da Saúde. DEMONSTRATIVO DO SALDO FINANCEIRO DO EXERCÍCIO (G) TOTAL DE RECURSOS DISPONÍVEL NO EXERCÍCIO "613,735.57 " (J) DESPESAS PAGAS NO EXERCÍCIO (H+I) "607,305.22 " (K) RECURSO PÚBLICO NÃO APLICADO [E – (J – F)] "6,430.35 " (L) VALOR DEVOLVIDO AO ÓRGÃO PÚBLICO (M) VALOR AUTORIZADO PARA APLICAÇÃO NO EXERCÍCIO SEGUINTE (K – L) "6,430.35 " " Declaro(amos), na qualidade de responsável(is) pela entidade supra epigrafada, sob as penas da Lei, que a despesa relacionada comprova a exata aplicação dos recursos recebidos para os fins indicados, conforme programa de trabalho aprovado, proposto ao Órgão Público Convenente." Local e data: "Franca, 31 de Dezembro de 2020" "Responsáveis pela Conveniada: nome: cargo :" Mário Arias Martinez Presidente